大流行病防范規(guī)劃是否忽視了新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)？

家庭醫(yī)生關(guān)于流感大流行建議的評論

有關(guān)H1N1流感病毒大流行的證據(jù)不多，并且也不明確。歐洲疾病預(yù)防和控制中心（ECDC）編寫了一本手冊[1]，該手冊與世界衛(wèi)生組織和美國疾病預(yù)防控制中心的指南一起成為國家大流行病防范規(guī)劃的制定依據(jù)。在標(biāo)題“科學(xué)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)”的章節(jié)里有一句特別明確的陳述：“預(yù)防措施有效性的相關(guān)科學(xué)證據(jù)表明，距離明確結(jié)論還相差甚遠(yuǎn)”，而且“我們對流感病毒的關(guān)鍵傳播途徑也還知之甚少。所有三種傳輸路徑（氣溶膠傳輸、接觸感染和液滴感染）均對流感病毒有效，但無法證明這三種傳播路徑的任何一種曾經(jīng)在過去占據(jù)主導(dǎo)地位。

針對流感病毒及其傳播方式的新看法

數(shù)十年以來人為流感傳播途徑以接觸和液滴感染為主的觀點(diǎn)在最新研究中受到了高度質(zhì)疑。Weber 概要介紹了氣溶膠的傳播知識(shí)[3]：

• 咳嗽和噴嚏會(huì)產(chǎn)生包含1-2000微米液滴的傳染性氣溶膠混合物。具有傳染性的5微米以內(nèi)細(xì)小氣溶膠顆粒能夠數(shù)小時(shí)保持保持懸浮狀態(tài)，并且能夠在空氣運(yùn)動(dòng)過程中遠(yuǎn)距離傳播[5-7]。
• 5微米以內(nèi)的氣溶膠顆粒能夠被吸入體內(nèi)，并且很容易穿過普通的衛(wèi)生口罩[8]，尺寸最小的顆粒能夠直達(dá)肺泡。
• 單個(gè)氣溶膠粒子就可以傳播足以導(dǎo)致人類感染的流感病毒（鼻粘膜所需要的感染劑量則高出約一百倍）。
• 在許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，流感病毒很容易通過氣溶膠方式從患病動(dòng)物傳播給健康動(dòng)物[5]。
• 在人體實(shí)驗(yàn)中，相比由鼻液滴感染引起的疾病，因氣溶膠吸入導(dǎo)致的流感疾病情況與非實(shí)驗(yàn)臨床情況具有更加精確的一致性（較輕的病程、較長的潛伏期、大部分不存在呼吸道癥狀）。
• 扎那米韋（Relenza ?）能夠在鼻腔內(nèi)遏制A型流感病毒感染劑量。對于自然傳播的病毒，其僅在以粉末形式吸入時(shí)有效。這是肺作為流感病毒重要傳播途徑的另一個(gè)佐證。只有氣溶膠才能夠直達(dá)肺部，尺寸太大的傳染性液滴則無能為力！
• 氣溶膠的傳播速率與空氣濕度和溫度（較低的濕度和溫度有利于傳播）高度相關(guān)[5,9]。
• 很多證據(jù)表明，干燥的空氣是流感季節(jié)性爆發(fā)的一個(gè)重要因素。特別是，假定具有決定意義的絕對濕度[9]在冬季（無論在室內(nèi)還室外）達(dá)到最小值，這種條件有利于氣溶膠傳播和病毒的表面存活。
• 傳統(tǒng)上，只有比氣溶膠傳播距離更遠(yuǎn)的病毒傳播更勝一籌。最近的研究表明，大多數(shù)假定的液滴感染均屬氣溶膠傳播[3]。

 
預(yù)防的必要后果

人們往往相信主管機(jī)構(gòu)提供的信息均屬最新的知識(shí)。除非信任基礎(chǔ)受到威脅，否則不得隱瞞令人擔(dān)憂的研究結(jié)果，而且必須不能隱瞞知識(shí)偏差。在FOPH詳盡的大流行病防范規(guī)劃（242頁）中，通過氣溶膠傳播途徑僅稍有說明，但沒有提及以下

- 推薦人們使用的衛(wèi)生口罩在避免流感病毒通過氣溶膠方式傳播和蔓延方面的功能非常不盡人意[8]；

- 每一次咳嗽和噴嚏都會(huì)產(chǎn)生比“大流行病防范規(guī)劃條例”所述“氣溶膠產(chǎn)生原理”中更多的氣溶膠！建議護(hù)理人員在工作中佩戴FFP2 / 3口罩......；

- 病毒以非直接接觸和相應(yīng)空氣運(yùn)動(dòng)方式遠(yuǎn)距離傳播并非不可能——尤其是在封閉環(huán)境中。這意味著在為采取保護(hù)措施的咳嗽之后，傳染性氣溶膠仍然可以在室內(nèi)空氣中存在數(shù)小時(shí)。

- 諸如空氣濕度、溫度和空氣流通等室內(nèi)條件對于大流行病毒的傳播起著重要作用。這一特點(diǎn)適用于各類住宅或生產(chǎn)場所以及運(yùn)輸工具。

較低的相對濕度20-40%、溫度20-23℃（與冬季房間條件有關(guān)）是氣溶膠傳播的理想條件。失水將會(huì)導(dǎo)致氣溶膠顆粒尺寸變小，因此干燥的空氣讓可吸入氣溶膠顆粒數(shù)量大幅度增加。同時(shí)，較大液滴在表面的傳染持續(xù)時(shí)間就會(huì)延長，繼而促進(jìn)病毒通過接觸感染傳播。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[5]表明，濕度增加到50％就會(huì)讓氣溶膠傳播減少一半以上。許多教科書中給出的Scofield/Sterling圖[10]均可表明，能夠最大限度抑制微生物繁殖和傳播的理想濕度范圍為40%至50%相對濕度。這些關(guān)系將在稍后的PrimaryCare雜志的第2部分中討論。

參考文獻(xiàn)

1. 歐洲疾病預(yù)防控制中心，技術(shù)報(bào)告， www.ecdc.europa.eu， pdf。

2. Brankston G、Gitterman L、Hirji Z、Lemieux C、Gardam M.，《甲型流感在人類中的傳播》，《柳葉刀傳染病》2007;7(4):257–65。

3. Weber T、Stilianakis N.，《甲型流感病毒在環(huán)境和傳播途徑中的滅活：一篇批判性評論》，《傳染病雜志》2008;57(5):361–73。

4. Tellier R.《有關(guān)甲型流感病毒氣溶膠傳播的評論》，《新發(fā)傳染病雜志》2006; 12: 1657-62。

5. Lowen AC、Mubareka S、Steel J、Palese P.，《流感病毒傳播與溫度相對濕度的密切關(guān)系》，《PLoS病原體雜志》2007;3第151。

6. Atkinson MP、Wine LM，《大流行性流感傳播的量化》，《Bull Math Biol雜志》2008;70(3):820–67。

7.  Morawska L.《室內(nèi)環(huán)境中的液滴致命性，或者能否避免傳染蔓延？》，《室內(nèi)空氣雜志》2006;16:335-47。

8. Weber A、Willeke K、Marchioni R、Myojo T、McKay R、Donnelly J、Lovers F.，《醫(yī)療護(hù)理行業(yè)用口罩的氣溶膠滲透和滲漏特性》，《AM J INFECT CONTROL雜志》1993;21(4):167–73。

9. Shaman J、Kohn M.，《絕對濕度對于流感存活、傳播和季節(jié)性的影響》， www.pnas.org，2009:3243-8。

評論：我非常同意作者的觀點(diǎn)，也就是說氣溶膠對于流感病毒傳播非常關(guān)鍵。在1957年因甲型流感（H2N2）引起的流感大流行期間，在結(jié)核病病房觀察到以下現(xiàn)象：在使用紫外線消毒的房間中，2％的結(jié)核病患者患上流感，而在沒有采用紫外線消毒的房間，患病率為19％。結(jié)核病患者經(jīng)常會(huì)配戴口罩，因此這一現(xiàn)象顯然支持氣溶膠傳播的觀點(diǎn)。

但是，為什么這一傳播問題至今尚無明確定論？這是因?yàn)閱栴}相對復(fù)雜。咳嗽或打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的液滴大小不同。實(shí)驗(yàn)表明，直徑20微米的液滴沉降一米需要4分鐘，而10或5微米則需要17或62分鐘。低于3微米的顆粒物不會(huì)發(fā)生沉降。但是顆粒無大小與傳播有什么關(guān)系呢？關(guān)系非常之大。這些顆粒物從6微米開始數(shù)量就會(huì)增加，并且從20微米開始只會(huì)沉積在上呼吸道內(nèi)。咳嗽時(shí)主要會(huì)形成介于10-20微米之間的顆粒物。流體損失（例如，在沒有進(jìn)行空氣加濕的采暖室內(nèi)）可能會(huì)導(dǎo)致其尺寸迅速減小，從而更容易穿透衛(wèi)生口罩。如果氣溶膠直徑小于3微米，就不會(huì)在肺泡內(nèi)沉積。它們將能夠通過呼吸返回到環(huán)境中。這體現(xiàn)了變動(dòng)的環(huán)境條件對于傳播的影響。但是人類流感病毒（2,6-構(gòu)型）停靠位點(diǎn)（受體）的位置確定具有關(guān)鍵作用。這些主要位于上呼吸道。另一方面，肺泡中存在流感病毒（主要是2,3-構(gòu)型）的停靠位點(diǎn)。例如，這種類型的受體會(huì)被禽流感病毒利用。換句話說，如果顆粒物沉積在上呼吸道（較大的液滴）內(nèi)，病毒對人類的感染效果最好。但并不是說不存在下呼吸道感染的可能性。這些評論旨在告訴大家明確哪種類型的傳播起到關(guān)鍵作用非常不易。因此，也很難針對所有的情況提供最好的建議。此外，作者認(rèn)為FFP2或FFP3口罩肯定能夠提供更好的個(gè)人防護(hù)，這一點(diǎn)我完全同意。但是，不要忘記推薦衛(wèi)生口罩能夠過濾掉較大的顆粒物，由此也可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。這些口罩只能使用相對較短的時(shí)間。對于諸如護(hù)理領(lǐng)域的長期使用，我肯定會(huì)選擇效果更好的口罩。另外值得注意的是，F(xiàn)FP2口罩的使用需要進(jìn)行大量的公眾培訓(xùn)。口罩的正確使用起碼與獲得更好的過濾效果具有同樣重要的意義。SARS大流行已經(jīng)清楚表明，口罩使用不當(dāng)會(huì)造成人員受到感染的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，只要情況不夠明確，就很難體現(xiàn)出選用價(jià)格更高、更專業(yè)口罩的合理性。